ព្រះរាជាណាចក្រកម្ពុជា

ជាតិ សាសនា ព្រះមហាក្សត្រ

ពាក្យស្នើសុំចុះបញ្ជីចំណែកឯកជននៃអគារសហកម្មសិទ្ធិ

ខ្ញុំបាទ/នាងខ្ញុំឈ្មោះ […………….] ភេទ […………….] អាយុ […………….] ឆ្នាំ […………….] សញ្ជតិ […………….] ប្រពន្ធ-ប្ដីឈ្មោះ […………….] មានទីលំនៅបច្ចុប្បន្ន នៅផ្ទះលេខ […………….] ផ្លូវលេខ […………….] ភូមិ […………….] ឃុំ/សង្កាត់ […………….] ក្រុង/ស្រុក/ខណ្ឌ […………….] រាជធានី/ខេត្ត […………….] ។

សូមគោរពជូន

លោក/លោកស្រី ប្រធានមន្ទីររៀបចំដែនដី នគរូបនីយកម្ម សំណង់ និងសុរិយោដីរាជធានី ខេត្ត

តាមរយៈ លោក/លោកស្រី ប្រធានការិយាល័យរៀបចំដែនដី នគរូបនីយកម្ម សំណង និងភូមិបាលនៃរដ្ឋបាលក្រុង/ស្រុក/ខណ្ឌ […………….]។

ឯកសារភ្ជាប់៖ ឯកសារបញ្ជាក់អត្តសញ្ញាណសហកម្មសិទ្ធិករ ។

• ឯកសារបញ្ជាក់ការកាន់កាប់ស្របច្បាប់លើអចលនវត្ថុ (ប្រសិនបើមាន)
• ឯកសារផ្សេងទៀត (ប្រសិនបើមាន)។

តាមកម្មវត្ថុដូចមានចែងខាងលើ ខ្ញុំបាទ/នាងខ្ញុំ គោរពស្នើសុំចុះបញ្ជីចំណែកឯកជនរបស់ខ្ញុំបាទ/នាងខ្ញុំដែលស្ថិតនៅ […………….] ឃុំ/សង្កាត់[…………….] ក្រុង/ស្រុក/ខណ្ឌ […………….] រាជធានី/ខេត្ត […………….] មានទំហំប្រមាណ […………….] ដែលបានកាន់កាប់ និងប្រើប្រាស់ចាប់ពីឆ្នាំ […………….] មកដល់បច្ចុប្បន្ន។

អាស្រ័យហេតុនេះ សូមលោក/លោកស្រីប្រធាន មេត្តាពិនិត្យ និងសម្រេចដោយក្ដីអនុគ្រោះ។

ថ្ងៃទី […………….]ខែ […………….] ឆ្នាំ […………….]

ស្នាមមេដៃ

សព្វទានំ ធម្មទានំ ជិនាតិ

-ព្រះពុទ្ធ-