ព្រះរាជាណាចក្រកម្ពុជា

ជាតិ សាសនា ព្រះមហាក្សត្រ

លិខិតប្រគល់សិទ្ធិ

ខ្ញុំបាទ/នាងខ្ញុំឈ្មោះ [……………………] អាយុ [……………………] សញ្ជាតិ [……………………] មុខរបរ [……………………] អាសយដ្ឋានផ្ទះលេខ [……………………] ផ្លូវលេខ [……………………] ភូមិ [……………………] ឃុំ/សង្កាត់ [……………………] ស្រុក/ខណ្ឌ [……………………] ខេត្ត/រាជធានី [……………………]។

លោក/លោកស្រីមេធាវី [……………………] អត្តលេខ [……………………] ការិយាល័យ [……………………] ។

             ខ្ញុំបាទ/នាងខ្ញុំ សម្រេចប្រគល់សិទ្ធិជូនមេធាវី [……………………] ដើម្បីប្តឹងទាស់ នឹងសាលក្រម/សាលដីកាលេខ [……………………] ចុះថ្ងៃទី [……………………] ខែ [……………………] ឆ្នាំ [……………………] របស់សាលាដំបូង [……………………] ត្រង់ចំណុច [……………………] ។

            ចាប់ពីថ្ងៃខ្ញុំបាទ/នាងខ្ញុំចុះហត្ថលេខា ឬផ្តិតស្នាមម្រាមដៃនេះតទៅគឺលោក/លោកស្រី មេធាវីមានសិទ្ធិប្តឹងទាស់នឹងសាលក្រម ឬសាលដីកាខាងលើនេះ ដើម្បីការពារផលប្រយោជន៍ ស្របច្បាប់របស់ខ្ញុំបាទ/នាងខ្ញុំ។

ធ្វើនៅ [……………………] ថ្ងៃទី [……………………] ​ខែ [……………………] ឆ្នាំ [……………………]។

ស្នាមមេដៃស្ដាំ

អ្នកប្រគល់សិទ្ធិ

បានឃើញ និងយល់ព្រម

ធ្វើនៅ [……………………] ថ្ងៃទី [……………………] ​ខែ [……………………] ឆ្នាំ[……………………]។

            ហត្ថលេខា និងត្រា