ព្រះរាជាណាចក្រកម្ពុជា

ជាតិ សាសនា ព្រះមហាក្សត្រ

ពាក្យការពារក្ដី

ខ្ញុំមេធាវី [………………………] អត្តលេខ [………………………] ស្នាក់ការការិយាល័យ​ [………………………] ដែលមានអាសយដ្ឋានផ្ទះលេខ [………………………] ផ្លូវលេខ [………………………] ភូមិ [………………………] ឃុំ/សង្កាត់ [………………………] ស្រុក/ខណ្ឌ [………………………] ខេត្ត/រាជធានី [………………………] ជាមេធាវីការពារសិទិ្ធឱ្យឈ្មោះ [………………………]។

សូមគោរពជូន

[………………………………………………………………………………………………………………………………]

កម្មវត្ថុៈ ការចូលការពារក្តីក្នុងសំណុំរឿងព្រហ្មទណ្ឌលេខ [………………………] ចុះថ្ងៃទី [………………………] ខែ [………………………] ឆ្នាំ [………………………] នៅ [………………………] ។

យោងៈ -ពាក្យសុំពឹងពាក់មេធាវីរបស់ឈ្មោះ [………………………] ចុះថ្ងៃទី [………………………] ខែ [………………………] ឆ្នាំ [………………………] ។

• មាត្រា២​ និងមាត្រា៣នៃច្បាប់ស្តីពីលក្ខន្តិកៈមេធាវី នៃព្រះរាជាណាចក្រកម្ពុជា។
• មាត្រា៩៨ និងមាត្រា២៤៥នៃក្រមនីតិវិធីព្រហ្មទណ្ឌ ចុះ​ថ្ងៃទី១០/០៨/២០០៧។

តបតាមកម្មវត្ថុ​ និងយោងខាងលើ ខ្ញុំមានកិតិ្តយ​សសូមជម្រាបជូន [………………………] មេត្តាជ្រាបថាៈ ខ្ញុំត្រូវបានឈ្មោះ [………………………] សុំពឹងពាក់ឱ្យការពារក្តីក្នុងសំណុំរឿងខាងលើ តាមនីតិវិធី  ។

            អាស្រ័យដូចបានជម្រាបជូនខាងលើ សូម [………………………] មេត្តាជ្រាបតាមការគួរ។

            សូម [………………………] មេត្តាទទួលនូវការគោរពដ៏ខ្ពង់ខ្ពស់អំពីខ្ញុំ ។

ជូនភ្ជាប់ជាមូយៈ                                                                             ធ្វើនៅ [………………………], ថ្ងៃទី [………………………] ខែ [………………………] ឆ្នាំ [………………………]។

ពាក្យសុំពឹងពាក់មេធាវី ចំនួន០១ច្បាប់                                                     ហត្ថលេខា និងត្រា            

សព្វទានំ ធម្មទានំ ជិនាតិ

ព្រះពុទ្ធ